福州在全省率先上線(xiàn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)防騙保

海峽網(wǎng)8月13日訊 輕輕一點(diǎn)，登錄平臺(tái)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)一目了然，虛構(gòu)病情、掛床住院、虛增費(fèi)用等醫(yī)保騙保行為無(wú)處遁形。12日，福州在全省率先試點(diǎn)上線(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺(tái)，探索用新技術(shù)為醫(yī)保基金織出一張保障網(wǎng)。

病人是演的、診斷是假的、病房是空的……近年來(lái)，隨著醫(yī)保基金參保人數(shù)、基金體量逐年擴(kuò)大，引起了一些不法分子的覬覦之心。冒卡就醫(yī)、掛床住院、虛刷費(fèi)用等欺詐騙保問(wèn)題，時(shí)有發(fā)生。

傳統(tǒng)監(jiān)管手段，越來(lái)越難以奏效。福州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，傳統(tǒng)的醫(yī)保線(xiàn)上稽核側(cè)重于事后監(jiān)督，識(shí)別欺詐行為針對(duì)性弱、辨識(shí)度低，監(jiān)管工作屢屢陷入“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬境地。

面對(duì)日益嚴(yán)峻的監(jiān)管形勢(shì)，福州市醫(yī)保局在全省率先組建市級(jí)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心，借力大數(shù)據(jù)尋求突破。此次上線(xiàn)的平臺(tái)，充分運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造數(shù)據(jù)整合、特征構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、靶向定位、動(dòng)態(tài)預(yù)警的智慧監(jiān)管體系，相當(dāng)于為全市的醫(yī)療服務(wù)行為裝上“監(jiān)控”。

值得一提的是，該平臺(tái)通過(guò)分析研判中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)公布案例和國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查通報(bào)問(wèn)題，系統(tǒng)梳理醫(yī)保基金欺詐的類(lèi)型特點(diǎn)，有針對(duì)性地建立了30個(gè)醫(yī)保欺詐偵測(cè)的大數(shù)據(jù)算法模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)騙保行為的精準(zhǔn)定位，提前預(yù)警。

“比如，同一個(gè)病人前一天在某醫(yī)院用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)了半個(gè)月口服藥，第二天又到另一家醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)同樣的藥用于牟利，醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)電腦系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)報(bào)警提示。”福州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，除了事前預(yù)警監(jiān)管，該平臺(tái)還具備事中攔截等預(yù)防性干預(yù)功能，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)全程監(jiān)管。

目前，該平臺(tái)已完成首批福清市醫(yī)院、長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院等全市228家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接入，下階段，將進(jìn)一步擴(kuò)大接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。（福建日?qǐng)?bào)記者 段金柱 通訊員 蘇明輝）