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醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任、教授、博導(dǎo)彭劼

“醫(yī)生,我是乙肝患者,已經(jīng)服用恩替卡韋抗病毒治療3年了?,F(xiàn)在已經(jīng)從‘大三陽’變?yōu)?lsquo;小三陽’,想問問是否可以停藥?因為我想生‘二孩’了。”日前,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院“世界肝炎日”義診上,一名男性乙肝患者的提問頗具代表性。

記者了解到,得益于乙肝疫苗納入計劃免疫,國內(nèi)5~15歲孩子乙肝病毒攜帶率不到1%,僅為0.94%,5歲以下兒童僅為0.32%,15歲以下人群的乙肝病毒攜帶率已降低到0.5%以下。但是,目前在我國仍然有大量的成人乙肝患者,而且相當(dāng)一部分處于育齡階段。“全面二孩”政策放開后,要不要二孩對于他們來說,還多了一重因素要考慮:我的病情、我現(xiàn)在的治療方案,允許我“追二孩”嗎?乙肝母親和胎兒的安康都能保全嗎?

不同階段乙肝感染者備孕、孕期策略不同

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任、疑難感染診療中心主任彭劼教授介紹,一般來說,從人體感染乙肝病毒后開始,若干年內(nèi)會處于“免疫耐受期”,肝功能正常,這時是不需要治療的。

隨后進(jìn)入“免疫清除期”,開始出現(xiàn)乙肝活動,免疫系統(tǒng)和乙肝病毒持續(xù)戰(zhàn)爭,部分人免疫功能好,可以把病毒清除掉,就進(jìn)入病毒“不活動期”,其中有一部分人可能一段時間后進(jìn)入“再活動期”,也有的人免疫清除期后一輩子都很穩(wěn)定。因此,不是每個人都會完整經(jīng)歷上述四個時期。但彭劼強調(diào),乙肝抗病毒治療應(yīng)該在出現(xiàn)了肝炎活動或再活動時治療。

那么,育齡的乙肝病毒感染者就可以分為三類:懷孕前已經(jīng)有乙肝活動、懷孕后才開始出現(xiàn)乙肝活動、懷孕前懷孕中乙肝均未發(fā)作。

1、懷孕后乙肝才開始發(fā)作。

還有一部分女性患者,在懷孕前沒有乙肝活動(未開始抗病毒治療),懷孕期間才開始乙肝發(fā)作。彭劼表示,這種情況,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可以密切觀察;肝臟病變比較重的,可以使用替諾福韋或者替比夫定進(jìn)行抗病毒治療。“盡可能頭三個月不用藥,把用藥時間盡量推后到懷孕第四、第五個月后。”

2、懷孕前已經(jīng)開始抗病毒治療。

無論是男方還是女方,如果在“造人”成功之前任何一方使用干擾素治療的,都建議終止妊娠。

如果選擇的是口服核苷類藥物,對男性來說,不管口服什么藥物都影響不大,“如果想要更加安全,可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下把藥換成替比夫定、替諾福韋再備孕。”因此,文章開始那位提問的男患者,隨時可以準(zhǔn)備要二孩,然而他是否可以停藥,則要根據(jù)其病情指標(biāo),另當(dāng)別論。

對女性來說,如果應(yīng)用的是妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定,治療可以繼續(xù)。如果應(yīng)用的是恩替卡韋和阿德福韋酯,需要換用替諾福韋或者替比夫定繼續(xù)治療,不建議終止妊娠。“尤其是替諾福韋或者替比夫定,是妊娠期間乙肝抗病毒治療藥物首選。”

彭劼表示,在備孕和懷孕期間,除了婦產(chǎn)科常規(guī)檢查外,也應(yīng)該到肝病門診進(jìn)行咨詢及病情監(jiān)測。假如在懷孕前已經(jīng)開始口服抗病毒藥物治療乙肝,醫(yī)生會根據(jù)病毒載量、轉(zhuǎn)氨酶、之前是否有耐藥等情況,建議選擇哪種對孕期安全的藥物。但他強調(diào),一旦懷孕前已經(jīng)開始抗病毒治療的,不能停藥,“回顧性及前瞻性研究均發(fā)現(xiàn),孕期使用替諾福韋、替比夫定,是非常安全的,不會增加出生缺陷的風(fēng)險。反而,停藥會造成病情反彈,對母嬰健康都有影響。”

3、懷孕前懷孕中乙肝均未發(fā)作,但妊娠中后期病毒載量高。

彭劼表示,為了進(jìn)一步減少乙肝病毒母嬰傳播,妊娠中后期乙肝病毒DNA載量大于2×106,可以在妊娠第24~28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定,建議在產(chǎn)后停藥,停藥后可以母乳喂養(yǎng)。

和進(jìn)入了免疫清除期、為了控制肝炎活動而啟動抗病毒治療不同,此時服用抗病毒藥物,孕婦的肝功能正常,仍然屬于免疫耐受期,服用抗病毒藥物是因為乙肝病毒高載量,為了阻斷母嬰傳播而服藥,屬于預(yù)防性用藥(而非治療性用藥)。如果是治療性用藥,停藥時機(jī)是和普通乙肝患者一樣的,需要長期治療,分娩后不能停藥,因為停藥存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而預(yù)防性用藥不同,由于是短期服用,且孕婦處于免疫耐受期,停藥后病毒水平會回到服藥前水平,但由于免疫耐受,通常不會出現(xiàn)肝炎發(fā)作,這一點已有不少研究證實。

但是,也不排除有可能分娩后停藥與孕婦的肝炎活動期恰好重疊,也就是說,分娩后產(chǎn)婦也剛好進(jìn)入免疫清除期,如果出現(xiàn)這種情況,對于符合抗病毒治療的條件者,給予啟動抗病毒治療。因此,對于產(chǎn)后停藥的產(chǎn)婦,應(yīng)該密切觀察肝功能的變化情況,根據(jù)肝功情況,做出相應(yīng)處理。

乙肝媽媽可以放心母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)的好處已經(jīng)越來越為大眾所知,然而不少乙肝媽媽十分擔(dān)心,乙肝病毒會不會在母乳喂養(yǎng)的過程中傳播給寶寶?

彭劼表示,并不需要擔(dān)心,研究顯示,母乳喂養(yǎng)不會增加乙肝傳播的風(fēng)險,還是提倡進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

對于進(jìn)行了乙肝母嬰阻斷的寶寶,怎么才知道是否阻斷成功、有沒有傳染上乙肝病毒呢?他指出,可以在寶寶7月齡的時候進(jìn)行乙肝兩對半篩查,如果沒有感染但是發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生抗體、抗體滴度很低的,可以及時補種一針乙肝疫苗進(jìn)行加強免疫。

責(zé)任編輯:唐秀敏

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